La definición de políticas de salud en el ámbito internacional es una importante fuente de

orientación y de reflexión para analizar el desarrollo de las políticas nacionales en salud colectiva.

Estas políticas, si bien de distintos orígenes, tienen una característica común que es su aceptación

generalizada en un determinado momento histórico del desarrollo de la teoría y práctica de la

Salud Pública.

Un primer origen de las políticas internacionales surge a partir de opiniones de expertos, de

resultados de investigaciones epidemiológicas o de sistemas y servicios de salud. Los mismos,

cuando son aceptados e incorporados en los contenidos y definiciones de política adquieren las

características internacionales en la mayoría de los países.

Un ejemplo del origen de conocimientos sobre la salud colectiva y las relaciones del desarrollo

económico social con equidad se encuentra ya en la concepción histórica de la medicina social y

en los conocimientos aportados a través de investigaciones de epidemiología social y de lasciencias

sociales aplicadas a la salud como la sociología y la antropología social (Sonis, 1968; San Martin,

1970; White, 1992).

Los mismos han contribuido a definir a través de la historia consensos de opinión y discursos de

políticas de salud orientados hacia el desarrollo económico social con equidad.

Ya Hipócrates en su enfoque holístico del concepto de salud-enfermedad destacaba la importancia

de la influencia del ambiente en la salud colectiva y su relación con la situación social.

Esta concepción holística de la salud y sus relaciones con el medio social y económico ha sido

enriquecida y confirmada en los clásicos estudios epidemiológicos realizados en el siglo XIX, los

que presentan nuevas evidencias sobre las relaciones de la situación social de la población con su

nivel de salud.

Entre otros cabe mencionar los estudios realizados por John Snow y William Farr, en Londres,

sobre las epidemias de cólera y su relación con poblaciones con altos grados de pobreza y carencia

de saneamiento básico y de provisión de agua segura; así como los de Louis Villermé, en Paris,

quien relacionó las tasas de mortalidad de la población con su situación económica (1826); y los

estudios de Rudolph Virchow,en Alemania, quien denunció la relación de una devastadora epidemia

de fiebre tifoidea en distritos industriales de Silesia con factores económicos y sociales. Para su

tiempo, poco podía esperar del tratamiento médico y proponía una reforma hacia “una democracia

completa y sin restricciones” que comprendiera educación, libertad y prosperidad (Rosen, 1985:76)1.

La estrecha relación entre la teoría y la práctica médica y sus resultados a nivel poblacional fue

enfatizada por Virchow cuando afirmó que “la medicina es una ciencia social, y la política no es

otra cosa que la medicina en gran escala” (Virchow, 1992:18).

* José María Paganini es PhD y director del Centro INUS, Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP.

1 Virchow adhirió en Berlín a la Revolución de 1848 y comenzó a publicar un semanario sobre “La Reforma Médica”. Un

colega de su grupo, J. Neumaun, elaboró un proyecto de Ley-Plan de Salud Pública para Prusia (1849). Virchow, alrededor

de 1870, fue diputado al Parlamento donde predicó su doctrina y, desde la oposición, impulsó al gobierno de Bismarck a

la creación de seguros sociales y médico. Su actividad política, en virtud de su calidad de investigador en patología, no

impidió que llegara a ser el padre de la Patología celular (Rosen, 1985).

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Las relaciones entre salud y desarrollo económico social que avalan la definición de políticas sociales

y de salud colectiva surgen también por las investigaciones recientes aportadas entre otros por Wilkinson

y Kawachi.

Al estudiar la relación entre desarrollo económico y esperanza de vida Wilkinson (Wilkinson, 1997)

encuentra que la diferencia de ingresos es la variable económica más relevante que afecta el nivel de

salud.

Es decir que se vuelve a afirmar lo ya explicitado en el siglo XIX: que la situación de salud de una

población es función de la distribución justa de los recursos de la economía a toda la población.

En este mismo campo, Kawachi realiza también aportes de interés (Kawachi, 1999).

Analizando la relación entre situación de salud y pobreza, Kawachi afirma que es la cohesión social

de una comunidad la que influye sobre la salud colectiva y que ello se logra reduciendo las diferencias

de ingreso y otorgando igualdad de oportunidades en los sectores sociales de mayor capacidad distributiva

potencial como la salud y la educación.

Como se puede apreciar, la necesidad de definir políticas de salud que contemplen su íntima relación

con el desarrollo social con equidad, no es nueva.

Estas reflexiones que llevan ya más de 150 años son, sin lugar a dudas, aportes importantes a las

políticas de salud actuales. En ellas se afirma la necesidad de lograr desarrollos económicos sociales con

justicia y equidad como elementos sustanciales para la salud colectiva.

Los aportes de pensadores de la medicina social y los recientes estudios de la investigación

epidemiológica así lo sustentan.

A partir de la década de 1950 con la creación de organismos internacionales especializados dentro

del marco de las Naciones Unidas, la definición de políticas globales tiene un origen y consenso

institucional claramente definido.

Estos organismos se identifican como aquellos destinados a aspectos generales del desarrollo como

el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), o los organismos de la ONU en el campo

de la economía como el Banco Mundial (BM).

En el campo específico de la salud colectiva se identifican el Fondo de las Naciones Unidas para la

Infancia (UNICEF), el Programa de Naciones Unidas para la Alimentación y Nutrición, la organización

Internacional del Trabajo (OIT), y más específicamente la Organización Mundial de la Salud (OMS)

cuya representación en las Américas ejerce la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS).

El análisis de algunas de estas políticas de salud colectiva de las últimas décadas a través de estos

organismos internacionales son de utilidad con el fin de observar sus características y de reflexionar

sobre su pertinencia y utilidad en el marco de las necesidades de desarrollo de la salud presente y futura.

Comenzando por la década de 1960 encontramos un importante documento de política sanitaria

regional denominado el Plan Decenal de Salud para las Américas (OPS, 2001).

Este plan fue aprobado por todos los Ministros de Salud participantes en la reunión realizada en

Punta del Este (Uruguay, 1961) e incluía al sector Salud como objeto y sujeto del Desarrollo.

En el mismo, al definir el concepto universal de la salud, se decía:

“...la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones

económicas no deben perder de vista que la finalidad de la economía es el hombre y su

bienestar, ya que el hombre no es sólo un medio de la economía sino su fin, su destino, su

sentido, y su razón de ser” (OPS, 2001:4).

Como se puede apreciar, esta amplia definición de política originada en un organismo especializado

de salud reafirma conceptos ya emitidos en los últimos 150 años.

En este informe ya se mencionaba que las tasas de mortalidad materna eran entre cinco a siete veces

mas elevadas en América Latina y el Caribe que en América del Norte (OPS, 2001:4). Se mencionaba

además que el desafío de la década era el proveer de servicios al 37% de los habitantes que no recibían

Atención Médica (OPS, 2001:17).

Una nueva definición de política de salud colectiva surge en la década de 1970 cuando la mayoría

de los gobiernos integrantes de la OMS aprueba en 1977 la declaración de la Meta de Salud Para

Todos: “la principal meta social de los gobiernos en los próximos decenios debe consistir en alcanzar

para todos los ciudadanos del mundo, en el año 2000, un grado de salud que les permita llevar una vida

social y económicamente productiva” (Gómez López, 1988:1087).

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Posteriormente, en la conferencia de Alma Ata (Kazajstán, Asia central) bajo el patrocinio de la OMS

y la UNICEF (1978), se define a la Atención Primaria como la estrategia para su desarrollo (OMS-

UNICEF, 1978).

Ambas definiciones de políticas y estrategias son dos hechos históricos fundamentales del sector

salud en la lucha contra la desigualdad.

Los mismos se basan también, como las políticas anteriores, en la falta de equidad que surge del

análisis de las diferencias en los estados de salud de las poblaciones. Basta mencionar algunas definiciones

encontradas en documentos sobre la Estrategia de Atención Primaria:

el sistema de salud es un componente del desarrollo social y un instrumento de justicia social

toda población debe estar cubierta con serviciosbásicos de salud

reafirmación del principio de equidad, accesibilidad económica, cultural y geográfica y del

rol fundamental de la comunidad

En la década de 1980 y dentro de los cambios ocurridos en la mayoría de los países con avances

positivos hacia democracias participativas, se desarrollaron políticas de salud orientadas a apoyar y

responder a las necesidades de la población y la equidad en salud.

En todas ellas se mencionan, como fundamento, los limitados logros alcanzados en la distribución

de la salud a toda la población.

Entre ellas se destaca la definición de las Políticas de Promoción de la Salud a través de la denominada

Carta de Ottawa (Canadian Public Health Association, 1986) y su aplicación a las Américas, a través de

la Declaración de Santa Fe de Bogota (OPS, 1992).

En ambas se hace énfasis a los prerrequisitos para la salud como la paz, la educación, la vivienda, la

alimentación, el trabajo, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad.

Se afirma además que una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal económico y

social y una dimensión importante de la calidad de vida. Para ello se destaca la necesidad de definir

políticas públicas saludables, es decir decisiones gubernamentales tendientes a impulsar la cultura de la

salud, la creación de ambientes saludables, el reforzamiento de la acción comunitaria, el desarrollo de

aptitudes personales y la reorientación de los servicios de salud hacia la accesibilidad y la equidad. Hay

ejemplos significativos de este tipo de políticas